Gestione dell’Epatite Autoimmune in donne in gravidanza

La Professoressa Marion G. Peters risponde ad alcune domande relative alla gestione delle

donne affette da Epatite Autoimmune in gravidanza.

 

Che cosa è l’epatite autoimmune e quanto è comune nella popolazione generale?

L’epatite autoimmune (Autoimmune Hepatitis: AIH) è una malattia del fegato ad eziologia

sconosciuta caratterizzata da un processo infiammatorio cronico a carico delle cellule

epatiche. L’AIH è più comune nelle donne che negli uomini (di circa 8: 1) e nella popolazione

generale si osserva un’incidenza di circa 10-20 soggetti su 100.000. All’inizio si pensava che

tale patologia si presentasse principalmente in donne giovani e di mezza età, ma oggi

sappiamo che può presentarsi per la prima volta a qualsiasi età.

 

Il tasso di gravidanza sta aumentando nelle donne affette da AIH?

Il tasso di gravidanza è probabilmente aumentato dagli anni ’50 e ’60, quando alle giovani

donne affette da AIH si consigliava di non avere figli. A quel tempo, alcune donne portavano

avanti ugualmente la gravidanza senza complicanze nonostante la presenza di un rischio

maggiore per il feto e per la madre. Tuttavia, con un buon controllo della malattia, questo

rischio si è ridotto.

 

Come viene influenzato il corso della malattia dallo stato gravidico della madre?

Quanto sono frequenti le riacutizzazioni della malattia durante la gravidanza?

La letteratura disponibile comprende un numero limitato di donne in gravidanza affette da

AIH. Fino a circa il 20% delle pazienti è caratterizzato da riacutizzazioni della malattia

durante questo periodo.

Una delle motivazioni deriva dal fatto che le pazienti smettono la terapia farmacologica

perché pensano erroneamente che sia più sicuro per il feto non essere esposte a farmaci.

In realtà è più sicuro, sia per la madre che per il feto, avere un buon controllo della malattia.

Un’altra causa di riacutizzazione è rappresentata dai cambiamenti nello stato immunitario

della madre. Sebbene la gravidanza sia uno stato relativamente immunosoppresso, l’esordio

dell’AIH e le riacutizzazioni possono verificarsi proprio durante tale periodo anche in donne

con un buon controllo della patologia.

 

Qual è quindi la gestione ottimale dell’AIH durante la gravidanza?

Il trattamento standard per tale patologia nella popolazione generale è costituito da

prednisone o budesonide e azatioprina.

Studi clinici controllati randomizzati su pazienti affetti da AIH hanno mostrato come tutti e tre

i trattamenti siano in grado di prolungare la vita e sopprimere l’infiammazione epatica. È

stato riportato l’utilizzo sia di prednisone che di azatioprina durante la gravidanza. Sebbene

gli studi condotti su donne gravide con AIH siano pochi, tutti hanno dimostrato che il buon

controllo della malattia a partire almeno dall’anno precedente il concepimento, porti a

migliori risultati sia fetali che materni.

L’utilizzo di azatioprina e prednisone nelle donne in gravidanza non aumenta quindi il rischio

di esiti fetali avversi. Il controllo della patologia supera i rischi connessi all’assunzione di

farmaci, pertanto il trattamento farmacologico dovrebbe essere continuato durante la

gravidanza.

 

Quando il trattamento dovrebbe essere interrotto?

Non sono a conoscenza di scenari specifici in cui il trattamento vada interrotto. La madre

dovrebbe essere trattata con la terapia standard anche se la malattia si presenta durante la

gravidanza.

 

Esistono rischi per il feto e per la madre associati alle attuali opzioni di trattamento?

La Food and Drug Administration afferma che l’azatioprina può causare danno fetale quando

viene assunta in gravidanza. Per tale motivo, il farmaco dovrebbe essere somministrato in tale

periodo previa attenta valutazione dei rischi/benefici.

Le donne dovrebbero essere consapevoli dell’esistenza di un piccolo rischio di esiti

sfavorevoli, sia materno che fetale, associato al trattamento con azatioprina. Tale rischio però

risulta inferiore rispetto a quello associato alle riacutizzazioni e al cattivo controllo della

malattia. Per quanto riguarda gli altri trattamenti, non sono disponibili dati relativi

all’assunzione per via orale di budesonide in gravidanza.

Una metanalisi ha mostrato l’associazione tra il prednisone e il rischio aumentato di

palatoschisi in seguito all’assunzione materna di glucocorticoidi nel primo trimestre di

gravidanza, ma nessun rischio è stato osservato in studi di tipo prospettico.

 

Ci sono altre opzioni di trattamento?

Molti medici hanno recentemente iniziato a utilizzare il micofenolato mofetile al posto

dell’azatioprina come trattamento per l’AIH. Questo farmaco è controindicato in gravidanza

perché causa malformazioni congenite.

 

Il dosaggio del trattamento deve essere aumentato in caso di riacutizzazione della patologia in

gravidanza?

Sì, le pazienti gravide devono essere trattate esattamente come quelle non gravide.

 

Quanto la presenza di AIH influenza il corso della gravidanza e gli esiti fetali?

Innanzitutto, si osserva fertilità ridotta nelle donne con la malattia non controllata, spesso

presentano amenorrea. Tuttavia, in seguito a trattamento farmacologico, quindi attraverso il

controllo della malattia, la fertilità migliora.

In secondo luogo, l’AIH è associata a tassi di natalità inferiori, simili a quelli osservati in altre

malattie autoimmuni, e a elevate nascite pretermine.

Comunque, non si osserva un rischio aumentato di anomalie fetali. È difficile affermare se il

tasso di aborti nel primo periodo sia influenzato dallo stato gravidico, molte donne affette da

AIH presentano un ciclo irregolare e non è semplice studiare tale esito che dovrebbe essere

approfondito. È inoltre presente un alto tasso di parti cesarei ma non è chiaro se tale

incremento sia dovuto o meno alla scelta dell’ostetrico per diminuire il rischio di

sanguinamento durante il parto.

 

Qual è l’impatto della cirrosi sulla gravidanza?

L’impatto della cirrosi sulle pazienti gravide è particolarmente significativo.

La gravidanza nelle donne affette da AIH con cirrosi è associata a bassi tassi di natalità e parti

pretermine.

Un grande studio californiano (comprendente oltre 2 milioni di gravidanze nel corso

dell’ultimo decennio) ha esaminato l’impatto della cirrosi sulla gravidanza nella popolazione

generale (non solo in donne affette da AIH). In 37 donne con cirrosi è stato dimostrato un

aumentato tasso di gestosi, parto pretermine, basso peso alla nascita del neonato e morte

neonatale. Le donne con cirrosi e ipertensione portale presentavano un’incidenza di tutti

questi eventi ancora maggiore.

Piccoli studi su donne in gravidanza con AIH e cirrosi hanno mostrato la presenza di un

elevato rischio di eventi avversi materni e fetali. Tali donne possono sembrare perfettamente

sane e spesso compensano la cirrosi prima della gravidanza, pertanto dovrebbero essere

monitorate da un team specializzato (ostetrico, epatologo…). Inoltre, dovrebbero essere

sottoposte a valutazione endoscopica per tenere sotto controllo le eventuali varici in quanto

l’ipertensione portale può peggiorare durante la gravidanza, specialmente nel secondo

trimestre e durante il parto. Il propranololo è un principio attivo contro l’ipertensione, sicuro

da somministrare durante la gravidanza.

 

Dopo il parto, esiste un cambiamento tipico dell’attività della malattia nella madre?

Le riacutizzazioni sono due volte più comuni nel periodo post-partum, così come durante la

gravidanza, e si verificano in circa il 20% al 50% delle pazienti dopo aver partorito. Pertanto, i

marker di funzionalità epatica e i livelli di immunoglobuline G della madre dovrebbero essere

misurati dopo il parto e a 4-6 settimane da esso. Le pazienti vengono solitamente sottoposte a

monitoraggio ogni 6 settimane durante i primi 3 mesi post-partum per individuare

tempestivamente le eventuali riacutizzazioni, per poi tornare ad un normale monitoraggio in

funzione dell’attività della malattia.

 

Perché è presente una probabilità maggiore di riacutizzazioni dopo il parto?

Si pensa che le donne siano immunosoppresse durante la gravidanza e successivamente al

parto il loro sistema immunitario si riattivi, ciò può portare a riacutizzazione.

Durante l’allattamento il trattamento farmacologico può continuare?

Sebbene l’allattamento al seno non sia raccomandato nelle indicazioni riportate sulle

confezioni di azatioprina, la maggior parte delle società mediche raccomanda di continuare la

terapia con azatioprina durante l’allattamento. È stato dimostrato che i livelli di tale farmaco

nei campioni di latte materno siano molto bassi o non rilevabili.

L’allattamento al seno è sicuro anche con il prednisone, mentre non ci sono dati disponibili sul

budesonide.

 

Le donne affette da AIH che stanno programmando una gravidanza devono intraprendere

misure preventive?

In primo luogo, dovrebbero discutere con il loro medico tale scelta.

In secondo luogo, le pazienti dovrebbero assicurarsi di avere un buon controllo della malattia

prima del concepimento. In terzo luogo, tali pazienti dovrebbero controllare la funzionalità

tiroidea in quanto alcune pazienti con AIH presentano, in associazione alla malattia epatica,

una disfunzione tiroidea che può avere effetti negativi sulla gravidanza.

 

Quali sono i passi successivi della ricerca?

Sarebbe utile analizzare più coorti di donne affette da AIH in gravidanza data la scarsità di

studi ad oggi disponibili. I dati sull’allattamento al seno e sul monitoraggio provengono da

studi molto piccoli. Sarebbe più vantaggioso avere a disposizione risultati di studi condotti su

grandi coorti nazionali o internazionali, come quelli che sono stati condotti per la colangite

biliare primitiva, ciò permetterebbe agli epatologi di rispondere a molte delle domande che i

pazienti hanno.

Peters M.G.

Gastroenterol Hepatol (NY). 2017;13(8):504-506.

torna all'archivio